فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو

فهرست مطالب

تعویض مفصل زانو یکی از روش‌های مؤثر برای کاهش درد و بهبود عملکرد زانو در افرادی است که به دلیل آرتروز شدید، آسیب‌های مفصلی یا سایر مشکلات جدی، حرکت طبیعی زانو را از دست داده‌اند. با این حال، پایان جراحی به معنای پایان درمان نیست. فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو نقش بسیار مهمی در بازگشت تدریجی قدرت عضلات، افزایش دامنه حرکتی، بهبود تعادل و توانایی راه رفتن دارد.

پس از جراحی ممکن است بیمار با درد، تورم، خشکی مفصل، ضعف عضلات ران و دشواری در راه رفتن مواجه شود. یک برنامه توانبخشی اصولی کمک می‌کند این مشکلات به‌تدریج کنترل شوند و بیمار بتواند فعالیت‌های روزمره خود را با استقلال بیشتری انجام دهد.

البته برنامه فیزیوتراپی برای همه بیماران یکسان نیست. سن، وضعیت عمومی بدن، میزان قدرت عضلات قبل از جراحی، نوع عمل، شرایط مفصل و نظر جراح و فیزیوتراپیست در تعیین برنامه درمانی مؤثر هستند.

عمل تعویض زانو چیست؟فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو چیست؟

فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو مجموعه‌ای از روش‌های درمانی، تمرینات حرکتی و آموزش‌های لازم است که با هدف بازگرداندن عملکرد زانو پس از جراحی انجام می‌شود.

در این دوره، فیزیوتراپیست وضعیت بیمار را ارزیابی می‌کند و با توجه به شرایط او، برنامه‌ای مرحله‌به‌مرحله طراحی می‌کند. این برنامه ممکن است شامل تمرینات افزایش دامنه حرکتی، تقویت عضلات، تمرینات تعادلی، آموزش راه رفتن، تمرینات عملکردی و در برخی موارد روش‌های کنترل درد و تورم باشد.

هدف این نیست که بیمار در مدت کوتاهی فشار زیادی به زانو وارد کند؛ بلکه روند توانبخشی باید به‌صورت تدریجی و متناسب با روند بهبودی انجام شود.

جراحی تعویض مفصل زانو چیست و چه زمانی انجام می‌شود؟

جراحی تعویض مفصل زانو یا آرتروپلاستی زانو یکی از روش‌های درمانی برای افرادی است که به دلیل آرتروز شدید، آسیب‌های مفصلی یا تخریب غضروف، دچار درد و محدودیت حرکتی قابل توجه شده‌اند. در این جراحی، قسمت‌های آسیب‌دیده مفصل با اجزای مصنوعی جایگزین می‌شوند تا درد کاهش پیدا کرده و عملکرد زانو بهبود یابد.

با وجود موفقیت بالای این جراحی، رسیدن به نتیجه مطلوب تنها به عمل جراحی وابسته نیست. دوره توانبخشی و فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو نقش مهمی در بازگشت قدرت عضلات، افزایش دامنه حرکتی و بهبود توانایی راه رفتن دارد.

فیزیوتراپی بعد از جراحی تعویض کامل مفصل زانو

پس از تعویض کامل مفصل زانو، ممکن است بیمار با مشکلاتی مانند درد، تورم، ضعف عضلات، خشکی مفصل و دشواری در راه رفتن مواجه شود. فیزیوتراپی به بیمار کمک می‌کند این مشکلات را به‌صورت تدریجی و تحت نظر متخصص مدیریت کند.

برنامه درمانی معمولاً بر اساس شرایط بیمار تنظیم می‌شود و می‌تواند شامل تمرینات افزایش دامنه حرکتی زانو، تقویت عضلات ران و ساق، تمرینات تعادلی، آموزش راه رفتن و تمرینات عملکردی باشد.

هدف از فیزیوتراپی بعد از جراحی تعویض مفصل زانو این است که بیمار بتواند به‌تدریج قدرت و کنترل اندام تحتانی خود را به دست آورده و با ایمنی بیشتری به فعالیت‌های روزمره بازگردد.

خدمات کلینیک فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو

توانبخشی پس از تعویض مفصل زانو باید متناسب با مرحله بهبودی و شرایط هر بیمار انجام شود. در کلینیک فیزیوتراپی، ابتدا وضعیت حرکتی بیمار بررسی شده و سپس برنامه درمانی مناسب طراحی می‌شود.

خدمات فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • ارزیابی دامنه حرکتی زانو
  • تمرینات افزایش خم و صاف شدن زانو
  • تقویت عضلات چهارسر ران و عضلات اطراف زانو
  • تمرینات تقویت عضلات لگن و اندام تحتانی
  • تمرینات تعادلی و کنترل حرکتی
  • آموزش راه رفتن صحیح
  • آموزش استفاده صحیح از واکر و عصا
  • تمرینات عملکردی مانند نشستن، بلند شدن و بالا رفتن از پله
  • تمرینات خانگی متناسب با شرایط بیمار
  • روش‌های فیزیوتراپی برای کمک به کنترل درد و تورم، در صورت مناسب بودن برای بیمار

بهترین روش‌های فیزیوتراپی بعد از جراحی تعویض مفصل زانو

انتخاب بهترین روش فیزیوتراپی بعد از جراحی زانو به شرایط بیمار، مرحله بهبودی و میزان محدودیت حرکتی بستگی دارد. یک روش درمانی که برای یک بیمار مناسب است، ممکن است برای فرد دیگری انتخاب مناسبی نباشد.

از مهم‌ترین روش‌های مورد استفاده در توانبخشی پس از تعویض مفصل زانو می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

تمرین‌درمانی

تمرین‌درمانی یکی از مهم‌ترین بخش‌های فیزیوتراپی پس از جراحی زانو است. تمرینات به‌تدریج برای افزایش دامنه حرکتی، تقویت عضلات و بهبود عملکرد زانو انجام می‌شوند.

تقویت عضلات چهارسر ران

ضعف عضله چهارسر ران بعد از جراحی می‌تواند روی راه رفتن و کنترل زانو تأثیر بگذارد. به همین دلیل، تقویت تدریجی این عضله بخش مهمی از برنامه توانبخشی است.

تمرینات افزایش دامنه حرکتی زانو

حفظ و افزایش تدریجی دامنه حرکتی برای جلوگیری از محدودیت حرکتی و کمک به انجام فعالیت‌های روزمره اهمیت دارد.

تمرینات تعادلی و عملکردی

پس از بهبود قدرت عضلات، تمرینات تعادلی و عملکردی به برنامه اضافه می‌شوند تا بیمار بتواند فعالیت‌هایی مانند راه رفتن، نشستن، بلند شدن و استفاده از پله را با کنترل بیشتری انجام دهد.

عوارض عدم انجام فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو

تعویض مفصل زانو پایان مسیر درمان نیست و دوره توانبخشی نقش مهمی در بازگشت تدریجی عملکرد زانو دارد. بعد از جراحی، عضلات اطراف زانو ممکن است ضعیف شوند و به دلیل درد و تورم، حرکت مفصل نیز برای مدتی محدود باشد. اگر بیمار برنامه توانبخشی مناسب را دنبال نکند، ممکن است روند بازگشت عملکرد زانو با تأخیر مواجه شود و برخی محدودیت‌های حرکتی و عملکردی باقی بمانند. نادیده گرفتن فیزیوتراپی می‌تواند مشکلات جدی و حتی برگشت‌ناپذیر به‌وجود بیاورد از جمله:

  • خشکی و کاهش دامنه حرکتی زانو
  •  ضعف شدید عضلات اطراف زانو
  • درد طولانی‌مدت
  •  تورم مداوم پا
  • اختلال در الگوی راه رفتن
  •  لخته شدن خون (DVT)
  • کاهش کیفیت زندگی

آیا عدم انجام فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو همیشه باعث عارضه می‌شود؟

خیر. روند بهبودی افراد یکسان نیست و میزان نیاز به فیزیوتراپی به شرایط بیمار، وضعیت قبل و بعد از جراحی و نظر جراح بستگی دارد. با این حال، توانبخشی برنامه‌ریزی‌شده پس از تعویض مفصل زانو معمولاً بخش مهمی از بازگشت عملکرد است.

به همین دلیل، بهتر است بیمار به جای قطع خودسرانه جلسات یا تمرینات، روند درمان را با جراح و فیزیوتراپیست خود هماهنگ کند. اگر انجام یک تمرین باعث درد شدید، افزایش قابل توجه تورم یا علائم غیرعادی شود، باید موضوع به متخصص اطلاع داده شود.

مراقبت‌های لازم پس از جلسات فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو

دوره توانبخشی پس از تعویض مفصل زانو تنها به زمان حضور در کلینیک محدود نمی‌شود. نحوه مراقبت از زانو و میزان فعالیت بیمار در فاصله بین جلسات نیز می‌تواند بر روند بهبودی تأثیرگذار باشد. بعد از هر جلسه فیزیوتراپی بهتر است بیمار ضمن حفظ فعالیت مناسب، از وارد کردن فشار بیش از اندازه به مفصل جلوگیری کند و توصیه‌های فیزیوتراپیست را به‌طور منظم دنبال کند.

حفظ تعادل بین فعالیت و استراحت

ممکن است بعد از جلسه فیزیوتراپی احساس خستگی یا کمی افزایش درد و ناراحتی در زانو ایجاد شود. در این شرایط، استراحت کوتاه و کافی می‌تواند به بدن فرصت سازگاری با تمرینات را بدهد. البته استراحت به معنی بی‌تحرکی کامل نیست و بهتر است فعالیت‌های سبک طبق برنامه فیزیوتراپی ادامه پیدا کند.

انجام تمرینات در زمان تعیین‌شده

تمریناتی که فیزیوتراپیست برای منزل مشخص می‌کند، بخش مهمی از روند توانبخشی هستند. تعداد دفعات و میزان تکرار تمرینات باید مطابق برنامه باشد و بیمار نباید بدون هماهنگی، تمرین جدید یا حرکات سنگین به برنامه خود اضافه کند. استمرار در انجام تمرینات می‌تواند به حفظ دامنه حرکتی و تقویت تدریجی عضلات کمک کند.

کنترل تورم پس از تمرین

افزایش خفیف تورم پس از فعالیت ممکن است اتفاق بیفتد، اما در صورت تشدید علائم باید میزان فعالیت بررسی شود. در صورت توصیه پزشک یا فیزیوتراپیست، می‌توان از کمپرس سرد برای کنترل درد و تورم استفاده کرد. کمپرس نباید مستقیماً روی پوست قرار بگیرد و مدت استفاده نیز بهتر است مطابق دستور متخصص باشد.

توجه به نحوه راه رفتن

پس از تعویض مفصل زانو، الگوی راه رفتن اهمیت زیادی دارد. اگر هنوز به واکر یا عصا نیاز دارید، استفاده از آن را تا زمانی که فیزیوتراپیست مناسب بداند ادامه دهید. کنار گذاشتن زودهنگام وسیله کمکی ممکن است باعث ایجاد الگوی حرکتی نامناسب یا افزایش فشار روی اندام تحتانی شود.

پرهیز از فشار اضافی به زانو

در فاصله بین جلسات، فعالیت‌هایی مانند بلند کردن اجسام سنگین، حرکات ناگهانی، چرخش شدید زانو یا فعالیت‌های پرفشار نباید بدون تأیید متخصص انجام شوند. بهتر است فعالیت روزانه به‌صورت تدریجی افزایش پیدا کند و بیمار به واکنش زانو نسبت به فعالیت توجه داشته باشد.

استفاده از کفش مناسب

کفش مناسب می‌تواند هنگام راه رفتن ثبات بیشتری ایجاد کند. بهتر است از کفش‌هایی استفاده شود که اندازه مناسب داشته باشند، پا را به خوبی نگه دارند و احتمال لغزش یا زمین خوردن را کاهش دهند. ایمنی محیط خانه نیز اهمیت دارد؛ مسیر رفت‌وآمد باید تا حد امکان عاری از موانع و سطوح لغزنده باشد.

توجه به علائم غیرطبیعی

هر درد یا تورمی را نباید صرفاً به فیزیوتراپی نسبت داد. اگر درد به شکل قابل توجهی افزایش پیدا کرد یا علائمی مانند قرمزی شدید، ترشح از محل جراحی، تب، تورم غیرمعمول یا تغییر وضعیت ناگهانی زانو ایجاد شد، لازم است بیمار با پزشک یا تیم درمانی تماس بگیرد.

تغذیه و آب‌رسانی مناسب

رژیم غذایی متعادل در دوره بازتوانی اهمیت دارد. دریافت کافی پروتئین و مواد مغذی مورد نیاز بدن می‌تواند از روند ترمیم و حفظ قدرت عضلات حمایت کند. نوشیدن آب کافی نیز برای حفظ وضعیت عمومی بدن اهمیت دارد.

بیشتر بدانید: تغذیه در بهبود نتایج فیزیوتراپی

برنامه جلسات فیزیوتراپی را منظم دنبال کنید

قطع یا فاصله انداختن خودسرانه بین جلسات ممکن است باعث شود روند پیشرفت بیمار به‌خوبی ادامه پیدا نکند. فیزیوتراپیست بر اساس وضعیت زانو، دامنه حرکتی و قدرت عضلات، برنامه درمان را در طول زمان تغییر می‌دهد. بنابراین بهتر است جلسات طبق برنامه ادامه پیدا کنند و هرگونه تغییر در وضعیت بیمار به متخصص اطلاع داده شود.

چند جلسه فیزیوتراپی برای بهبودی کامل بعد از جراحی زانو لازم است؟

تعداد جلسات فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو برای همه بیماران یکسان نیست. میزان آسیب و محدودیت حرکتی قبل از جراحی، سن، قدرت عضلات، وضعیت عمومی بدن، میزان درد و تورم و نحوه پیشرفت بیمار می‌توانند بر طول دوره توانبخشی تأثیر بگذارند.

به همین دلیل نمی‌توان برای همه بیماران یک تعداد جلسه مشخص تعیین کرد. فیزیوتراپیست با ارزیابی روند بهبودی، دامنه حرکتی، قدرت عضلات و توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های روزمره، برنامه درمانی را در طول مسیر اصلاح می‌کند.

نکته مهم این است که تعداد جلسات به‌تنهایی معیار موفقیت درمان نیست؛ بلکه پیشرفت عملکردی بیمار و رسیدن به اهداف توانبخشی اهمیت بیشتری دارد.

چه مدت باید فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو انجام داد؟چه مدت بعد از جراحی زانو باید فیزیوتراپی را شروع کرد؟

زمان شروع فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو به شرایط بیمار و نظر جراح بستگی دارد. در بسیاری از موارد، تمرینات و آموزش‌های توانبخشی از همان روزهای ابتدایی پس از جراحی آغاز می‌شوند.

در مراحل اولیه، تمرکز بیشتر روی حرکت ایمن، فعال‌سازی عضلات، کنترل علائم، افزایش تدریجی دامنه حرکتی و آموزش راه رفتن است. سپس با بهتر شدن شرایط بیمار، تمرینات تقویتی، تعادلی و عملکردی به برنامه اضافه می‌شوند.

شروع زودهنگام و کنترل‌شده توانبخشی می‌تواند به بازگشت تدریجی عملکرد کمک کند، اما برنامه فیزیوتراپی باید متناسب با شرایط اختصاصی هر بیمار باشد.

آیا فیزیوتراپی می‌تواند درد بعد از جراحی زانو را کاهش دهد؟

درد و تورم تا حدی پس از جراحی تعویض مفصل زانو قابل انتظار است و ممکن است در هفته‌های ابتدایی وجود داشته باشد. فیزیوتراپی می‌تواند با استفاده از تمرینات مناسب و روش‌های درمانی متناسب با شرایط بیمار، به مدیریت درد و بهبود حرکت کمک کند.

یکی از اهداف مهم فیزیوتراپی این است که بیمار بتواند بدون وارد کردن فشار نامناسب، به‌تدریج حرکت و فعالیت خود را افزایش دهد.

با این حال، افزایش شدید یا غیرمعمول درد نباید صرفاً به عنوان بخشی از فیزیوتراپی در نظر گرفته شود. در صورت بروز درد شدید یا علائم غیرعادی، لازم است موضوع با پزشک یا فیزیوتراپیست مطرح شود.

آیا فیزیوتراپی برای جلوگیری از خشکی زانو بعد از جراحی مؤثر است؟

بله، یکی از اهداف مهم توانبخشی پس از تعویض مفصل زانو، حفظ و بهبود دامنه حرکتی مفصل است. پس از جراحی ممکن است به دلیل درد، تورم و کاهش فعالیت، حرکت زانو محدود شود.

تمرینات مناسب و تدریجی برای خم و صاف کردن زانو می‌توانند به حفظ حرکت مفصل کمک کنند. البته شدت و نوع تمرین باید بر اساس وضعیت بیمار تعیین شود و فشار بیش از حد به زانو توصیه نمی‌شود.

هرچه روند توانبخشی دقیق‌تر و منظم‌تر باشد، امکان رسیدن به عملکرد حرکتی مناسب‌تر افزایش پیدا می‌کند.

فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو و جراحی رباط صلیبی

نوع جراحیهدف فیزیوتراپیورزش‌ها و تمرینات رایج
تعویض مفصل زانوکاهش درد و تورم، افزایش دامنه حرکتی، جلوگیری از خشکی زانو و بازگرداندن قدرت عضلاتپمپ مچ پا، انقباض عضله چهارسر، خم و صاف کردن زانو،
بالا آوردن مستقیم پا، تقویت عضلات ران و لگن،
تمرینات تعادلی و تمرین راه رفتن
جراحی رباط صلیبی (ACL)کاهش تورم، بازگرداندن دامنه حرکتی، تقویت عضلات اطراف زانو،
بهبود تعادل و کنترل مفصل و آماده‌سازی برای بازگشت به فعالیت
انقباض عضله چهارسر، بالا آوردن مستقیم پا،
خم و صاف کردن زانو، پل باسن، اسکات اصلاح‌شده،
تمرینات تعادلی، تقویت همسترینگ و تمرینات اختصاصی بازگشت به ورزش
نکته:
تمرینات و زمان شروع آن‌ها بعد از هر دو نوع جراحی باید بر اساس مرحله ترمیم،
وضعیت بیمار و نظر جراح و فیزیوتراپیست تعیین شود. به‌خصوص پس از جراحی رباط صلیبی،
نوع و شدت تمرینات به تکنیک جراحی و وضعیت رباط و سایر ساختارهای زانو بستگی دارد.

کلینیک فیزیوتراپی غزال در اندیشه

تعویض مفصل زانو می‌تواند زندگی بیمار را از محدودیت و درد به حرکت و استقلال بازگرداند. اما راز موفقیت این جراحی در ادامه راه است؛ یعنی فیزیوتراپی و توانبخشی اصولی.

اگر شما یا یکی از عزیزانتان تحت عمل تعویض مفصل زانو قرار گرفته‌اید، مراجعه به یک مرکز تخصصی فیزیوتراپی می‌تواند بهترین سرمایه‌گذاری برای آینده باشد. در کلینیک فیزیوتراپی غزال با بهره‌گیری از دستگاه‌های پیشرفته و کادر مجرب، مسیر بازگشت به زندگی عادی برای بیماران هموارتر شده است.

در فیزیوتراپی غزال، برنامه توانبخشی با توجه به شرایط هر بیمار تنظیم می‌شود و می‌تواند شامل تمرینات افزایش دامنه حرکتی، تقویت عضلات، تمرینات تعادلی و عملکردی و آموزش صحیح راه رفتن باشد.

سوالات متداول فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو

آیا می‌توان بعد از فیزیوتراپی ورزش‌های سنگین انجام داد؟

بازگشت به ورزش باید تدریجی باشد و به وضعیت زانو، قدرت عضلات، دامنه حرکتی و نظر پزشک و فیزیوتراپیست بستگی دارد. معمولاً فعالیت‌های کم‌فشار و تمرینات کنترل‌شده زودتر از ورزش‌های سنگین یا پرفشار شروع می‌شوند. انجام ورزش‌هایی مانند دویدن، پریدن یا فعالیت‌هایی که فشار زیادی به مفصل وارد می‌کنند، بدون تأیید متخصص توصیه نمی‌شود.

چه مدت طول می‌کشد تا بعد از تعویض مفصل زانو به زندگی روزمره برگردم؟

مدت زمان بازگشت به فعالیت‌های روزمره در افراد مختلف متفاوت است. برخی فعالیت‌های ساده ممکن است در هفته‌های ابتدایی دوباره انجام شوند، اما رسیدن به قدرت، تعادل و دامنه حرکتی مناسب می‌تواند به زمان بیشتری نیاز داشته باشد. انجام منظم تمرینات و پیروی از برنامه توانبخشی می‌تواند به بازگشت تدریجی و ایمن به فعالیت‌های روزمره کمک کند.

آیا فیزیوتراپی بعد از عمل تعویض مفصل زانو دردناک است؟

ممکن است هنگام انجام برخی تمرینات، احساس کشش یا ناراحتی خفیف ایجاد شود؛ اما فیزیوتراپی نباید با درد شدید همراه باشد. شدت تمرینات باید متناسب با شرایط بیمار تنظیم شود. اگر درد یا تورم بعد از تمرین به شکل قابل توجهی افزایش پیدا کند، بهتر است موضوع با فیزیوتراپیست مطرح شود تا برنامه درمانی بررسی و در صورت نیاز اصلاح شود.

بعد از تعویض مفصل زانو چه زمانی می‌توانم رانندگی کنم؟

زمان بازگشت به رانندگی به قدرت و کنترل پای جراحی‌شده، دامنه حرکتی، سرعت واکنش، میزان درد و نوع خودرو بستگی دارد. بیمار باید بتواند بدون محدودیت قابل توجه، کنترل خودرو و ترمز را انجام دهد و مصرف داروهای مؤثر بر هوشیاری نیز در نظر گرفته شود. زمان دقیق شروع رانندگی باید با تأیید پزشک مشخص شود.

آیا بعد از تعویض مفصل زانو ممکن است دوباره به جراحی تعویض مفصل نیاز پیدا کنم؟

مفصل مصنوعی زانو برای مدت طولانی طراحی شده است، اما مانند هر وسیله پزشکی ممکن است در طول سال‌ها دچار فرسودگی یا مشکلات دیگری شود. احتمال نیاز به جراحی مجدد به عواملی مانند سن، میزان فعالیت، وضعیت مفصل مصنوعی و شرایط فرد بستگی دارد. مراقبت مناسب، کنترل وزن و رعایت توصیه‌های پزشک و فیزیوتراپیست می‌تواند به حفظ عملکرد مناسب مفصل کمک کند.

آیا انجام فیزیوتراپی بعد از تعویض مفصل زانو ضروری است؟

فیزیوتراپی و توانبخشی معمولاً بخش مهمی از روند بهبودی پس از تعویض مفصل زانو هستند. تمرینات مناسب می‌توانند به افزایش دامنه حرکتی، تقویت عضلات، بهبود تعادل و راه رفتن و بازگشت به فعالیت‌های روزمره کمک کنند. برنامه فیزیوتراپی باید متناسب با شرایط هر بیمار و طبق نظر تیم درمانی تنظیم شود.

آیا می‌توان تمرینات فیزیوتراپی را در خانه انجام داد؟

بله، بسیاری از تمرینات توانبخشی را می‌توان در منزل انجام داد، اما بهتر است ابتدا توسط فیزیوتراپیست آموزش داده شوند. تعداد تکرار، شدت و نوع تمرین باید مطابق برنامه اختصاصی بیمار باشد و از انجام حرکات سنگین یا تمرینات جدید بدون هماهنگی با متخصص خودداری شود.

فیزیوتراپیست با تجربه در کلینیک غزال در اندیشه شهریار

نویسنده: غزاله مومنی

دکترای حرفه ای فیزیوتراپی دانشگاه شهید بهشتی

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *